본인부담상한제 초과금 관련 핵심 정보 정리

안녕하세요.

오늘은 제가 좀 잘 아는 국민건강보험공단의 보헙급여 제도 중 하나인 본인부담상한제에 대해서, 여러분들이 궁금하실 해 만한 사항들을 좀 정리하는 글을 작성해보고자 합니다.

우선 본인부담상한제가 무엇인지 궁금하신 분들은 아래의 링크 글을 먼저 읽고 오시면 됩니다!

국민건강보험 보험급여 제도 - 2024년 본인부담상한제 완벽 정리

 

오늘은 Q&A 형식으로 본인부담상한액 초과금에 대한 내용을 정리해 보겠습니다!

 

1. Q) 본인부담상한액 초과금은 국민건강보험공단 인근 지사를 방문해야 받을 수 있나요?

    A) 아닙니다. 본인부담상한액 초과금은 본인이 신청할 경우, 액수 상관없이 우편, 지사방문, FAX, 유선을 통해 신청이 가능합니다.

 

2. Q) 본인부담상한액 초과금은 본인만 신청 가능한가요?

    A) 국민건강보험공단 지침적으로는 그렇다고 하는데, 다만 수진자(치료 받은 사람)가 사망했거나 직접 수령하지 못할 경우 아래의 상황에 의해 서류를 제출하여 신청 가능합니다.

수진자유형	예금주	신청방법		구비서류
치료받는 사람 (수진자) 생존	수진자 본인	유선, 팩스, 우편, 인터넷, 방문		- 지급신청서
	가족 [직계존비속-배우자, 부모, 자, 손, 조부모]	30만원 초과	FAX , 우편, 방문	- 지급신청서 - 위임장 - 수진자 기준 가족관계증명서(상세) - 수진자 신분증 사본 - 예금주 신분증 사본
		30만원 초과 (수진자가 치매, 정신질환, 의식불명 등)	FAX , 우편 방문	- 지급신청서 - 진단서(소견서) - 수진자 기준, 가족관계증명서(상세) - 예금주 신분증 사본
		30만원 이하	유선, FAX , 우편, 방문	- 지급신청서 - 수진자 기준 가족관계증명서(상세)
	타인(제3자) 등 [자부, 사위, 시부모, 장인, 장모, 형제, 누이 등은 모두 제3자에 해당]	방문, 우편 ※ 위임자 유선 확인		- 지급신청서 - 위임장 원본 - 수진자 신분증 사본 - 예금주 신분증 사본
치료받은 사람 (수진자) 사망	배우자, 자녀, 손자녀 등 상속순위자 (우선 순위 O)	100만원 초과	FAX , 우편, 방문	- 지급신청서 - 수진자 기준 가족관계증명서(상세) - 상속대표선정동의서
		100만원 이하	FAX , 우편, 방문, 유선	- 지급신청서 - 수진자 기준 가족관계증명서(상세) - 상속대표선정동의서(생략 가능, 단 상속대표선정을 할 경우 제출)
미성년자인 수진자	친권자인 부모	유선, FAX, 우편, 방문		- 지급신청서 - 수진자 기준 가족관계증명서(상세)
	친권자 또는 후견인 (이혼하거나 친권자가 없을 때)	팩스, 우편, 방문		- 지급신청서 - 수진자 기준 가족관계증명서(상세) - 기본증명서

 

3. Q) 본인부담환급금이나 본인부담상한액 초과금을 받으면 실비보험이나 사보험 보장을 못 받나요?

    A) 네 맞습니다. 2023년 대법원 판결로 인해 상한액 환급금을 받을 경우 실손보험 혜택을 받지 못한다는 판결이 있었습니다만, 이에 대해서 제도적으로 정비하고 손 볼 필요가 있을 것 같습니다. 관련 기사 뉴스 링크 달아드리니 참고하시길 바랍니다.

대법 ＂건보 본인부담 상한액 초과분, 실손 지급 대상 아냐＂

 

4. Q) 본인부담상한액 발생한 것은 어디서 조회할 수 있나요?

    A) 본인부담상한액 초과금 발생한 내역은 국민건강보험공단 홈페이지와 모바일 앱에서 확인 가능합니다. 

• 인터넷 신청: 공단 홈페이지 > 인증서 로그인 > 민원여기요 > 개인민원 > 환급금(지원금) 조회/신청 > 본인부담환급금 신청
• The건강보험(모바일 앱): The건강보험 > 인증서 로그인 > 상단 조회 선택 > 환급금 조회/신청 > 본인부담환급금 신청

 

5. Q) 본인부담환급금과 본인부담상한액은 어떻게 다른가요?

• 본인부담환급금은 환자가 의료기관(병원)에서 진료를 받았을 때, 의료기관에서 과중하게 수가(병원 진료비)를 책정하여, 이를 건강보험심사평가원이나 보건복지부에서 공제하여 국민들에게 돌려주는 제도입니다.
• 본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 수진자가 부담한 연간(1.1.~12.31.) 건강보험 급여 적용 내의 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우, 그 초과액을 부담해주는 제도입니다. 우리가 받는 초과금은 사후급여인 것입니다. 상한액 기준은 수진자가 진료년도에 납부한 건강보험료가 많으면 상한액이 올라가고, 적으면 상한액이 낮아집니다.

6. 마치며

오늘은 우리들이 국민으로서 받을 수 있는 국민건강보험 제도 중 본인부담상한제 제도에 대해서 알아봤습니다. 혹시 더 궁금한 사항이 있거나 말씀하시고 싶은 이야기가 있으시면 댓글을 남겨주세요^^

 

국민건강보험 보험급여 제도 - 2024년 본인부담상한제 완벽 정리