국민건강보험공단 치과급여 혜택 정리(1)

안녕하세요~

우리가 치과 진료를 받으면 많은 비용 발생 때문에, 치과진료도 꺼리게 되고 걱정도 많이 되죠. 그렇다고 치과보험을 들자니 보험료도 적지 않고, 또 가입하고 최소 6개월은 지난 후에나 혜택을 볼 수 있는 부분이 많습니다. 그래서 많은 보장이 되지는 않지만, 우리나라 국민이라면 누구나 받을 수 있는 국민건강보험공단 치과급여에 대해서 오늘은 소개해 드리고자 합니다.

 

1. 치석제거 급여

치석은 치주질환을 일으키는 주된 요인으로 치석제거의 급여대상을 확대함으로써 치은염, 치주질환 및 풍치, 치아소실을 예방하여 국민의 구강건강을 향상시키고자 건강보험 혜택이 적용됩니다.

 

 1) 급여내용

• 대상자 :만 19세 이상 후속처치 없이 치석제거만으로 치료가 종료되는 환자 (연령은 생년월일 기준으로 만 나이 계산)      ※2013.06.30.까지는 치료 등 후속처치가 있는 경우에만 보험적용
• 비급여 대상: 구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석제거 및 구강보건 증진 차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거. 다만, 치석제거만으로 치료가 종료되는 전악 치석제거로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 경우는 제외한다.(2013.09.13. 개정)
• 급여횟수 : 연 1회 … 횟수 초과 시는 비급여

         - 연기준은 1월 1일부터 12월 31일까지( 2018.01.01. 이전 : 7월 1일부터 다음해 6월 30일까지)

• 본인부담률: 법정본인부담률(요양기관 종별 다름)

2)급여절차

 

 

 

 

2. 치과임플란트 급여

어르신들의 치과 임플란트 시술에 대해 건강보험 급여를 적용함으로써 저작기능 개선 등을 통해 건강증진 및 삶의 질 향상을 도모하고자 국민건강보험공단에서는 보험급여를 제공하고 있습니다.

 

 1) 치과임플란트란? 

• 치아가 빠진 경우 인공치아를 심어서 빠진 치아를 대체해 주는 치료방법으로 티타늄 합금으로 만든 인공치근(뿌리)을 턱뼈에 고정 시킨 후 연결기둥(지대주) 위에 인공치아를 연결하여 상실된 치아의 기능을 회복해 주는 시술입니다.

 2) 치과임플란트 급여내용

 

<대상자>

• 만 65세 이상(2015.07.01. 이전 : 만 75세 이상, 2015.07.01. ~ 2016.06.30. : 만 70세 이상) 건강보험가입자 또는 피부양자
• 적응증 : 부분무치악 환자(완전무치악 제외)
• 시행시기 : 2014.07.01.

<혜택(급여) 보장 범위>

• 급여적용 개수 : 1인당 평생 2개치과의사의 의학적 판단 하에 불가피하게 시술을 중단하는 경우 평생인정개수에 포함하지 않습니다.
• 상·하악 구분 없이 모든 치식부위에 급여적용 (cf. 2015.07.01. 이전 : 구치부(어금니)에 급여하되, 전치부(앞니)는 구치부에 식립이 곤란하다고 치과의사가 판단한 경우에 한하여 급여 적용)
• 급여재료
  1. 식립재료 : 분리형 식립재료
  2. 보철수복재료 : PFM crown (비귀금속도재관)
• 부분틀니와 중복급여 허용
• 아래 중 하나에 해당하는 65세 이상 치과임플란트 시술은 시술전체 비급여
• 완전 무치악 환자에게 시술하는 경우
• 상악골을 관통하여 관골에 식립하는 경우
• 일체형 식립재료로 시술하는 경우
• 보철수복 재료를 비귀금속도재관(PFM crown)이외로 시술하는 경우

<본인부담률>

• 건강보험가입자 : 요양급여비용 총액의 30%
• 차상위 대상자 : 희귀난치성질환자(C) 10%, 만성질환자 등(E, F) 20%본인부담상한제 제외
• 의료급여대상자 : 1종 10%, 2종 20%

<진료단계>

  진단 및 치료계획 ▶ 고정체(본체) 식립술 ▶  보철수복

 

<치과임플란트 유지관리>

• 보철장착 후 3개월 이내 : 진찰료만 산정
• 보철장착 후 3개월 초과하는 경우
  1. 보철수복과 관련된 유지관리는 비급여
  2. 치과임플란트 주위 치주질환 등으로 처치 및 수술을 시행한 경우에는 해당 급여항목으로 산정

<임플란트 건강보험 급여신청 방법 및 절차>

• 치과 병·의원에서 진료 후, 치과임플란트 급여대상자 판정
• 2환자는 치과임플란트 시술 받을 요양기관에서 등록 신청 : 치과 병·의원에서 요양기관정보마당(http://medicare.nhis.or.kr) 통해 등록요양기관이 확인한「건강보험 치과임플란트 대상자 등록신청서」를 공단(지사)에 제출하여 등록 신청이 가능하며, 의료급여 수급권자의 등록신청은 관할 보장기관(시군구)에서만 가능합니다.
• 3등록신청 접수 및 등록결과 통보
• 4치과 병·의원에서 ‘요양기관정보마당 > 치과치료 > 임플란트 > (건강)임플란트대상자자격조회’ 화면에서 등록여부 확인 후 시술

3. 정리하며

우리의 건강보험료는 우리가 아프지 않을 때는 어떠한 혜택이 어떻게 국민들에게 적용되는지 잘 모를 때가 많은데, 이러한 글을 통해 여러분들에게 정보와 취지도 함께 전해드리고자 했습니다. 다음에는 '선청성 악안명 기형 치과교정 및 악정형 치료급여 혜택'과 '노인틀리 건강보험 적용' 에 대한 내용을 정리해보겠습니다. 감사합니다^^.

 

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